НАСЛЕДНИК/ ФИЗИЧЕСКОЕ              В {__________________________   __________/___________}
ЛИЦО                                                                    (наименование ТБ и номер ГОСБ (ОСБ)/ВСП)
                                                                   Фамилия {_________________________________________}
                                                                Имя {__________________________________________________} 
                                                                Отчество {______________________________________________}
                                                                Дата рождения {ЧЧ.ММ.ГГГГ}
                                                                Проживающий по адресу{индекс, город, улица, дом, корпус, квартира}
                                                                Документ, удостоверяющий личность {вид документа, серия, 
                                                                номер, кем и где выдан, код 
                                                                подразделения (при наличии), дата выдачи документа}

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение КОМПЕНСАЦИИ

Прошу выплатить компенсацию по вкладам, действовавшим на 20.06.1991 года, на имя вкладчика: {ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ВКЛАДЧИКА}
Дата рождения {ЧЧ.ММ.ГГГГ}, умершего в {ЧЧ.ММ.ГГГГ}
Последний адрес проживания вкладчика  {индекс, город, улица, дом, корпус, квартира}
□ по закрытым счетам 
□ по действующим счетам: 
{в ВСП №___________/ Номера счетов}
{в ВСП №___________/ Номера счетов}
{в ВСП №___________/ Номера счетов}

Компенсацию зачислить на счет банковской карты/вклада/счета {Номер счета}
В случае отказа в выплате компенсации прошу уведомить меня об этом посредством направления SMS-сообщения на номер мобильного телефона, зарегистрированный для доступа к SMS-банку (Мобильному банку).
{ЧЧ.МЕСЯЦ.ГГГГ}                                                                        __________________
                                                                                                                          (подпись клиента)
Отметки Банка
Заявление принято и проверено, данные документа, удостоверяющего личность, сверены.
__________________________    _________________________________________________________________  
                      Подпись                              ФИО, должность работника структурного подразделения, №ВСП